AGENAS
Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali

Si definisce evento sentinella “un evento avverso, particolarmente grave, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è condizione sufficiente per dare luogo ad un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione”.

In sette anni negli ospedali italiani sono state 471 le cadute che hanno portato a morte o gravi danni per il paziente; 295 i suicidi o tentati suicidi dei pazienti; per 159 volte si sono lasciati strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico; 135 i casi di morte o grave danno conseguente all’intervento chirurgico. Ancora: per 26 volte si è intervenuto nella parte del corpo sbagliata e 16 volte la procedura è stata eseguita sul paziente sbagliato; 79 sono i casi di morte o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica; 55 casi di morte materna o malattia grave correlata al travaglio o al parto. Sono questi alcuni dei risultati illustrati nel 5° Rapporto di monitoraggio degli eventi sentinella segnalati dalle strutture del Ssn, validati da Regioni e Ministero della Salute e raccolti nel Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità (Simes) dal settembre 2005 al dicembre 2012 (LINK).

Per l’esattezza sono stati 2.394 gli eventi sentinella censiti, mentre quelli validati sono stati 1.918. Gli errori più frequenti si sono verificati nei reparti di degenza che in sette anni sono stati scenario di circa 753 errori e ben 359 in sala operatoria.

Nel rapporto si legge che “La tendenza al progressivo aumento del numero delle segnalazioni nel corso degli anni è da ritenersi un elemento molto positivo, soprattutto se si attribuisce alla segnalazione il valore di un indicatore significativo della cultura della sicurezza raggiunta dalle organizzazioni sanitarie…” Per il Ministero della Salute “permane l’esigenza di strategie per migliorare la capacità delle strutture sanitarie nell’attuare interventi di prevenzione, soprattutto l’applicazione di protocolli e di procedure e il monitoraggio della loro attuazione attraverso idonei indicatori. In tal senso, deve essere sistematicamente promossa la diffusione e l’applicazione nei vari contesti delle raccomandazioni disponibili e delle buone pratiche prodotte sia in ambito nazionale che internazionale”.

A tale proposito diverse sono le attività dell’Agenas che supporta il Ministero della Salute e le Regioni nella gestione del rischio clinico e della sicurezza del paziente. In particolare promuovendo l’implementazione di “reti” collaborative e informative; favorendo la condivisione e la conoscenza dei problemi, delle esperienze e delle soluzioni; implementando e monitorando le buone pratiche per la sicurezza dei pazienti. Inoltre l’Intesa Stato-Regioni del 2008 ha attribuito ad Agenas due specifiche funzioni istituzionali: il monitoraggio delle Buone Pratiche per la sicurezza dei pazienti e l’Osservatorio Nazionale sinistri e polizze assicurative  (LINK). 

Per approfondimenti:

• Monitor n. 31 (PDF)
• Monitor n. 34 (PDF)
• Indagini sui modelli regionali di gestione sinistri e polizze - I Quaderni di Monitor (PDF)